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安庆市加快发展商业健康保险实施方案(征求意见稿)

征集日期:2016-05-20 至 2016-07-20   状态: 已结束

     为贯彻落实《安徽省人民政府办公室关于加快发展商业健康保险的实施意见》(皖政办〔2015〕30号)文件精神,加快我市商业健康保险发展,结合我市实际,特制定本实施方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想

  深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神以及习近平总书记系列重要讲话精神,认真落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署,坚持以人为本,坚持政府引导,坚持改革创新,充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,努力使我市商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

  (二)发展目标

  到 2020 年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。力争实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占全市卫生总费用的比重显著提高,基本满足人民群众健康保障服务需求。

  (三)基本原则

  坚持以人为本,丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点,充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能,建设结构合理、运行高效的多层次医疗保障体系。

  坚持政府引导,发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责,通过落实财税、产业等政策,发挥市场在资源配置中的决定性作用,鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给,提高服务质量和效率。

  坚持改革创新,突出专业服务。深化商业健康保险体制机制改革,创新管理服务,拓宽服务领域,延长服务链条,推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

  二、扩大商业健康保险覆盖面

  (一)推动商业健康保险产品和服务多样化。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开展与健康管理服务相关的健康保险业务,支持商业保险机构加强与社区医疗机构的合作,加强健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。支持商业保险机构针对我市市场特点设计健康保险产品和服务,全面推广新农合补充保险、城镇居民医保补充保险,积极开展针对“五保户、低保户”、“计生家庭”、“失独家庭”等特定群体和特定领域人员的意外健康保险服务。积极推动针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务、中医药养生保健、治未病等的健康保险业务,满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极推动药品不良反应保险试点。发展失能收入损失保险,补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求,大力开展长期护理保险制度试点,加快发展多种形式的长期商业护理保险。积极开展满足老年人保障需求的健康养老业务,实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开展残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。

  (二)提高医疗执业保险覆盖面。鼓励医疗机构和医师个人购买医疗执业保险,医师个人购买的医疗执业保险适用于其注册的执业地点。鼓励医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险、医疗意外保险,稳步提高参保率,力争在2016年底前全市二级以上医院医疗责任险普及率要达到100%。在有条件的县(市、区)统一为基层医疗机构参保。鼓励各级医院与商业保险机构合作推进医疗意外保险,鼓励患方积极参加手术意外保险、麻醉意外保险、输血意外保险等医疗意外保险,稳步提高参保率。探索运用市场手段建立化解医患矛盾的长效机制,鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

  (三)支持健康产业创新发展。在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持,促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合,通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式,设立医疗机构、养老社区、体检机构等,增加健康服务资源供给。

  三、推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险和参与相关医疗保险经办服务

  (一)继续推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。遵循“收支平衡、保本微利”原则,继续实施商业保险机构受托承办城乡居民大病保险,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。结合经济社会发展水平、医保基金承受能力、大病高额医疗费用支付情况等因素,逐步提高大病保险筹资水平及保障水平。

  (二)规范大病保险管理服务。大病保险支付范围为患者治疗确需的合规费用。商业保险机构要积极与基本医保、医疗救助、民政救助相衔接,提供大病保险“一站式”结算服务和异地就医结算服务,切实减轻患者负担。基本医疗保险和新农合大病保险资金扣除约定的盈利额年度结余部分,全部返还基本医疗保险和新农合基金财政专户。严格招投标管理,规范招投标流程,招标条件设定时应综合考量商业保险机构承办经验、服务能力等因素。城镇居民大病保险由市级组织招标实施,使用全省统一的城镇居民大病保险委托经办合同。新农合大病保险参加全省统一招标,逐步提高统筹层次。新农合管理经办机构与中标商业保险机构签订新农合大病保险承办合同,要明确双方的责任、权利和义务。

  (三)增强大病保险抗风险能力。承办大病保险的商业保险机构应设立收入账户和赔付支出账户,由医疗保险经办机构按规定将大病保险费用划入承办机构的收入账户。承办机构必须将大病保险业务与其他保险业务彻底分开,封闭运行,实现单独核算。探索构建科学合理的大病保险风险分担机制,确保大病保险制度长期稳健运行。对于商业保险机构通过加强医疗机构和医师不当医疗行为管控实现大病保险基金的管理性减支,可以建立合理的惩罚激励机制,对医疗机构和医师的不当医疗行为实行惩戒,对保险机构给予适当奖励。

  (四)稳步推进商业保险机构参与相关医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等方式,鼓励有资质的商业保险机构参与相关医疗保险经办服务。规范经办服务协议,建立激励和约束相结合的评价机制。科学确定商业保险机构经办服务费用标准,建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。积极探索商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险工作。

  (五)完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作,成为商业保险机构定点医疗机构。研究大病保险、商业健康保险在不同级别医疗机构的差别报销比例,引导患者合理选择医疗机构,推进我市分级诊疗制度改革。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。建立各方共同参与的医患纠纷调解机制。

  四、提升商业健康保险管理和服务水平

  (一)加强管理制度建设。商业保险机构要完善健康保险核算、精算、核保、理赔服务等制度。加强独立核算,确保资金安全。加强健康保险服务地方标准制定工作,建立完善以保障水平和参合人员满意度为核心的健康保险考核办法,加快构建覆盖全面、重点突出、结构合理的健康保险服务地方标准体系。强化各类标准的实施和落实,不断提高服务质量和运行效率,提升健康保险服务规范化水平。配合做好全省信用体系建设,建立健全商业保险机构诚信记录制度。

  (二)提高商业保险机构服务能力。商业保险机构要加强专业技术人才队伍建设,强化从业人员职业教育,持续提升专业能力。发挥统一法人管理和机构网络优势,切实做好参保人员服务工作,确保参保人员及时、便捷地享受健康保险服务。要精心做好参保群众就诊信息和医疗费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续。通过电话、网络等多种方式,提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段,发挥远程医疗和健康服务平台优势,共享优质医疗资源,不断创新和丰富健康保险服务方式。

  (三)提升信息化建设水平。商业保险机构要加强医疗机构的实时信息监控系统建设,与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享,利用信息化手段实施对医疗服务行为的管控,提高医药费用自动审核、医疗行为实时监控水平,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。完善升级已有的基本医保信息系统,引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统,运用大数据、互联网等现代信息技术,提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。

  (四)依法依规加强监督管理。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度,强化销售、承保、理赔等环节的监管,严肃查处销售误导、非理性竞争等行为,规范商业健康保险市场秩序,有效保护参保人员合法权益。完善多部门监管合作机制,按照部门职责分工加大对商业健康保险的监督检查力度。加强相关设备的安全防护,严格网络安全配置管理,保证信息不被泄露、篡改或非法利用。依法查处泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为,情节严重的取消经办资格并予以通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的,移送司法机关查处。

  五、加大商业健康保险政策支持力度

  (一)加强组织领导和部门协同。各地、各有关部门要提高认识,统筹谋划,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署,加强组织保障,深化部门协同,逐项分解任务,细化配套措施,促进商业健康保险服务业持续健康发展。

  (二)支持保险资金投资健康服务产业。充分发挥商业健康保险资金投资周期长的优势,鼓励保险资金综合采取股权、债权、物权设立或参与投资基金等多种方式,新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构,参与公立医院改制,支持健康服务产业建设和健康服务产业链整合。鼓励保险资金投资健康养老服务领域,促进医养融合发展,推动医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。

  (三)落实财税等政策支持。全面落实国家关于健康保险和大病保险的各项税收优惠政策,企业为本单位员工支付的补充医疗保险费,在不超过职工工资总额5%标准内的部分,准予在计算应纳税所得额时扣除。强化健康服务业用地保障,依法保障健康服务业用地供给。加强对健康服务设施用地监管,严禁改变土地用途。

  (四)营造良好的社会氛围。建立新闻媒体、保险行业等广泛参与的保险宣传工作机制,加强社会公众商业健康保险知识宣传教育。完善商业健康保险信息公开渠道和机制,建立社会多方参与的监督制度,自觉接受社会监督。及时总结推广成功经验和典型做法,加强行业自律,倡导公平竞争与合作,积极营造发展商业健康保险的良好氛围。

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